■ 向莉君 金莲洁 刚 毅

湘渝黔“三地”医保联动、干部化身“医保大使”定点联系到村、单位一把手“化身”主播在线科普答疑……近年来，湘西土家族苗族自治州坚持惠民为本，持续深化医疗保障制度改革，探索优化医保经办服务，让群众在家门口享受便捷优质医保服务。

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惠民为本 探索优化便捷医保服务

在花垣县吉卫镇中心卫生院结算窗口拿着身份证付清自付金额的899.89元后，贵州省松桃县盘石镇过洲村村民龙老英就带着不满一岁的小孙子出院了。

按照贵州省的报销比例，龙老英现场报销了624.11元。“吉卫镇离我们村近，以前在吉卫住院，要拿回贵州松桃县报销，现在到这边可以直接按松桃的医保政策报销，不仅报销方便还大大减轻我们老百姓的负担。”

这样的便利得益于今年6月28日湘渝黔三省市边区启动的“三地”医保联动机制。当天，湖南花垣、重庆秀山、贵州松桃签署了《湘渝黔三省市边区县医保联动试点框架协议书》，依托三省市基层卫生站点，三地就近共享交换医疗资源和区域数据，在跨省市就近就医的同时，三省市医疗保障部门相互认可指定的对方协议定点医疗机构，按照本省市本地的医疗报销待遇和管理模式给予及时结算，不增加额外就医费用，解决三地参保群众异地就医过程中“跑腿垫资”问题。

在花垣县边城镇中心卫生院，该院院长刘鲜正对照住院病人登记本上的出院患者一一电话进行回访。登记本上不少病人是来自重庆市秀山县洪安镇、峨溶镇的居民。“我们医院中医这块比较好，秀山很多患者会来这里进行中医理疗，秀山县洪安镇中心卫生院硬件设施很完备，边城这边很多居民也会去那边就诊。”刘鲜介绍7月份以来已有30多名重庆秀山的患者来院治疗，人数较以往同期多出许多。目前，三县医保协作第一批试点医院共28家，惠及三省边区18个乡镇35万余名群众。2024年联动医疗机构扩面可增至70%，2025年实现全覆盖。

本着让群众在家门口就能享受到便捷优质的医保服务，湘西州稳妥推进职工医保门诊共济改革和门诊慢特病政策改革，积极推进定点零售药店和村卫生室纳入门诊统筹工作，及时将符合条件的定点零售药店、行政村卫生室全部开通门诊统筹结算业务。

今年，湘西州出台《湘西自治州提质创新医疗保障经办管理服务工作方案》，实现医保经办管理服务更加统一、高效、优质、便捷。目前，普通门诊异地就医直接结算二级以上定点医疗机构实现100%全覆盖，43个门诊慢特病治疗费用省内异地就医直接结算实现100%全覆盖，115个乡（镇）、1791个村（社区）医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项直办或帮代办实现100%全覆盖，省定重点民生实事完成情况走在全州部门前列。

综合施策 扩大参保覆盖面

“我是医保宣传员，敲锣打鼓来宣传，乡镇医院报销高，越往上级报销少，州外住院也省心，电话报备就能行，3505560，要记清……”在凤凰县医保局会议室，该局4名干部穿上苗族服饰，手里拿着锣，腰间挎着鼓，用地道的凤凰话录制三句半《我是医保宣传员》。

为了加强医保政策的宣传，真正将医保服务送达有需要的村民身边，凤凰县医保局58名干部还化身“医保大使”，每人联系对接3-6个村（社区），担负起医保形象展示员、医保政策宣传员、医保业务服务员、医保建议收集员、医保帮代办指导员、清廉医保监督员职责，全县17个乡镇283个村（社区）已实现“医保大使”全覆盖。

“多谢‘医保大使’的帮助，不然我都不晓得要去申请医疗救助。”说起6月收到的38564.49元医疗救助，凤凰县茶田镇瓦坪村村民郑梨英还难掩激动。

因胸椎恶性肿瘤、胸椎结核等多种疾病，郑梨英前后花费30多万元进行治疗，经过基本医疗、大病保险报销后自付8万多元。知晓郑梨英的情况后，瓦坪村“医保大使”、凤凰县医保局局长滕召利立即和瓦坪村村支两委反映核实，最终郑梨英在申请后获得3万多元的医疗救助，为这个困难家庭减轻不少负担。

除了凤凰县的点对点联系，吉首市医保局积极借助村村响及网络直播间，着力打好“灌”式宣传组合拳，力争实现参保群众“知晓政策一分钟、受益医保一辈子”。

“在州内医保定点医院住院可以直接在医院报销，那在外地住院要怎么报销呢？到吉首市医保局大厅或打电话0743-2813117备案，也可以通过微信关注吉首市医疗保障局办理备案……”8时，吉首152个村（社区）的喇叭开始同步播放吉首市医保局录制的医保政策宣传。

同时吉首市还积极借助网络线上渠道，自今年6月13日起，携手吉首市行政审批服务局，开通官方抖音账号“吉事即办（吉首政务）”医保专栏，分批次、分类别对异地就医备案、职工门诊共济、门诊统筹、大病保险、医疗救助等医保政策拍摄小视频进行“云”上漫灌宣传。并在6月29日，开通“医保直播间”，定期围绕参保群众关注的热点及需求，对医保相关问题进行线上解答。同时，“吉首市医疗保障局”微信公众号政策在线咨询，关注量超4.7万人，月均在线咨询问答量4000余人次。

在全州8县市全方位宣传下，湘西州全面完成城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，截至3月底，全州常住人口参保率为101.88%，排列全省第一；2022年、2023年基本医疗保险覆盖率连续两年排名全省第一。

加强监管 筑牢医保基金安全底线

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，才能守住医保基金安全底线。

查看费用清单、调阅病例记录、核实数据……近日，湘西州医保局组建4支由监管执法人员、信息人员、医疗专家等30余名成员组成的交叉检查组，在湘西州纪委监委派驻州卫健委纪检组的全程监督下，随机对全州定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构共24家单位进行专项交叉检查。

这是湘西州对协议医药机构日常监督检查的一幕。今年6月，湘西州出台《湘西自治州医疗保障信用管理实施细则（试行）》，6章29条，明确医疗保障信用主体的医疗保障信用信息采集、信用承诺、评价、发布、结果应用、信用修复等内容。同时规定信用主体，对信用主体的守信和失信信息计入信用档案，并通过信用评价实行积分制管理评定信用主体等级。

在凤凰县，78家协议药店按医保服务信用等级，分别被授予58家信用等级优秀药店，17家信用等级优良，3家信用等级合格药店。据了解，这是两定机构医保服务信用等级审定，按部门联合初查、社会公示、最终审定、信用授牌等程序落实。在凤凰县健之慷星源大药房，信用等级优秀药店的牌匾被挂在店内最显眼位置。“这是一块金字招牌，既是对我们工作的肯定，也是对我们的鼓励！”药店店主介绍。

为了加大社会力量的监管介入，7月14日，湘西州医保局发布《关于选聘湘西州医保基金监管社会监督员的通告》，向社会选聘医保基金监管社会监督员。经过一个多月的筛选，169名来自8个县市、各领域的人员，成为医保基金监管社会监督员。

“我们以全省医保基金基层监管试点建设为契机，通过政策保障、智能监控、信用监管、社会监督、日常稽核等‘多管齐下’，坚决守好老百姓的看病钱、救命钱！”湘西州医疗保障局党组书记、局长程三艳介绍，全州医疗保障系统将始终坚持“干”字为首、“实”字为先、“惠”字为要、“严”字为重、“捷”字为方，在落实上级部署和要求、医疗保障待遇、药品耗材采购、医保基金安全、医保信息化和标准化等工作上不断发力，真正让群众在“家门口”享受便捷优质的医保服务。